Linee guida ESC 2023 per il trattamento dell'endocardite
Odontoiatria e Endocardite Infettiva: linee guida per la profilassi antibiotica. Un vademecum sulle linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) del 2023.
Definizione di endocardite infettiva.
L’endocardite infettiva (EI) è una malattia causata da un’infiammazione che coinvolge le valvole cardiache native o protesiche, l’endocardio murale, un difetto settale o un dispositivo cardiaco impiantato; spesso l’EI è causata da batteri (streptococchi orali, S. aureus, E. faecalis, ecc) in misura minore da funghi e protozoi. L’EI è piuttosto comune, con un’incidenza stimata di 13.8 casi ogni 100.000 soggetti e un’elevata mortalità, pari a 0.87 decessi ogni 100.000 abitanti.
Ruolo del dentista.
La prevenzione dell’EI coinvolge direttamente il team odontoiatrico: fra le porte d’ingresso più frequenti per i batteri/miceti responsabili della malattia vi sono le infezioni orali, cutanee e del sistema gastro-intestinale o genito-urinario, l’abuso di stupefacenti per endovena e l’esposizione a cure sanitarie invasive. In particolare, il cavo orale ha una flora commensale rilevante, tra cui gli streptococchi orali, e le procedure di chirurgia orale e odontoiatriche che comportano la manipolazione delle gengive o dei tessuti periapicali dei denti sono considerate ad alto rischio di batteriemia. Si noti che la presenza di S. aureus è documentata anche nelle protesi mobili dei pazienti che non vengono pulite e igienizzate regolarmente.
Utilità della profilassi antibiotica.
La profilassi antibiotica, come concetto, si basa sul presupposto che prevenendo lo sviluppo della batteriemia associata a procedure mediche si abbia un ridotto rischio di EI. Tuttavia, la batteriemia può essere causata anche da attività quotidiane, come l’uso dello spazzolino o del filo interdentale, dalla masticazione e, sebbene siano batteriemie di basso grado, possono verificarsi ripetutamente al punto da rappresentare un rischio di batteriemia addirittura superiore a quello associato a procedure odontoiatriche. La letteratura non è univoca nel definire il beneficio di una terapia antibiotica in tutti i soggetti a rischio di EI: revisioni sistematiche e metanalisi riportano dati contrastanti, tuttavia è dimostrato è che la profilassi antibiotica nei soggetti ad alto rischio si associa ad una riduzione significativa dell’incidenza di EI dopo procedure odontoiatriche invasive, come estrazioni e altre procedure di chirurgia orale.
Pazienti ad alto rischio di EI.
I soggetti ad alto rischio di EI appartengono a 4 categorie: pazienti con pregressa EI, pazienti con protesi valvolari o con difetti valvolari riparati, pazienti con cardiopatie congenite, pazienti con dispositivi di assistenza ventricolare. I dettagli sono riassunti nella tabella sottostante.
| Pazienti ad alto rischio di EI | |
|---|---|
| Pazienti con pregressa EI | Sono i più a rischio, spesso hanno protesi valvolari oppure sono tossici per endovena o hanno EI da stafilococchi |
| Pazienti con protesi valvolari impiantate chirurgicamente o via transcatetere o con difetti valvolari riparati con materiale protesico | Pazienti con EI su valvola protesica hanno una mortalità ospedaliera doppia rispetto a chi ha un’EI su valvola nativa e sviluppano più complicanze. Pazienti con bioprotesi mitraliche e aortiche hanno un rischio di EI più alto delle protesi meccaniche. Pazienti con dispositivi di chiusura di difetti settali o dell’auricola sinistra, graft vascolari, filtri cavali e shunt ventricolo-atriali del sistema venoso centrale sono ad alto rischio nei primi 6 mesi post-impianto. |
| Pazienti con cardiopatie congenite (escluse le anomalie valvolari congenite isolate) | I più a rischio hanno cardiopatie congenite cianogene non trattate o sottoposti a correzione chirurgica con materiale protesico, come condotti protesici o shunt sistemico-polmonare. I pazienti sottoposti a correzione chirurgica o transcatetere di difetti del setto interatriale o interventricolare con materiale protesico non correlato alla valvola sono ad altro rischio per i primi 6 mesi post-interventi. |
| Pazienti con dispositivi di assistenza ventricolare come terapia di destinazione | Come LVAD, ma anche RVAD o BiVAD, sono pompe meccaniche che aiutano il cuore. |
Pazienti a rischio intermedio di EI.
I pazienti a rischio intermedio sono quelli con: malattia reumatica cardiaca, malattia valvolare degenerativa non reumatica, anomalie valvolari congenite (come la bicuspide aortica), dispositivi cardiaci elettronici impiantabili (come i pacemaker) e cardiomiopatiia ipertrofica. Nei pazienti a rischio intermedio la profilassi antibiotica non è raccomandata di routine, ma può essere presa in considerazione su base individuale, soprattutto in presenza di altre comorbidità o condizioni che debilitano il paziente.
Misure preventive.
Nei pazienti a rischio intermedio o alto di EI, l’ESC consiglia alcune misure preventive:
- Eseguire un’igiene orale domiciliare almeno due volte al giorno.
- Effettuare visite di controllo odontoiatriche e di follow-up almeno una volta l’anno.
- Curare con antibiotici i focolai di infezione batterica.
- Adottare rigide misure di controllo dell’infezione nel caso di procedure ad alto rischio.
- Evitare per quanto possibile l’utilizzo di cateteri venosi e le procedure invasive.
Procedure odontoiatriche a rischio.
La profilassi antibiotica è raccomandata in tutti i pazienti ad alto rischio che devono sottoporsi a procedure odontoiatriche a rischio, come:
- Estrazioni dentali
- Chirurgia parodontale
- Chirurgia implantare
- Biopsie orali
- Chirurgia orale in generale
- Procedure che coinvolgono la regione periapicale (cure endodontiche)
- Ablazione del tartaro e levigature radicolari
- Procedure invasive su impianti già esistenti
Regimi di profilassi antibiotica.
La terapia antibiotica deve essere prescritta dall’odontoiatra almeno in tutte le condizioni precedentemente descritte. Va presa in considerazione anche per i pazienti a rischio intermedio, mentre per quelli a rischio elevato è imperativa. Le penicilline sono l’antibiotico di scelta e antibiotici alternativi vanno considerati solo in caso di documentata o sospetta allergia del paziente; lo schema è il seguente:
- 2g di amoxicillina per os nell’adulto (o 50mg/kg per os per i bambini), da assumere 30-60 minuti prima della procedura.
- 2g di cefalexina per os nell’adulto (o 50mg/kg per os per i bambini), da assumere 30-60 minuti prima della procedura.